Form Pengisian Dokumen SPPD

Data Penerima

Informasi Umum

Rincian Biaya

Data SPBy

Kop Surat Bawaslu
KWITANSI
Tahun Anggaran : 2026
Kode Kegiatan :
Jenis Pengeluaran : Belanja Perjalanan Dinas Biasa
Terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen Sekretariat Bawaslu Kabupaten Majene
Uang Sejumlah : Rp 0 (Nol Rupiah)
Untuk Pembayaran : Bayar Perjalanan Dinas dalam rangka koordinasi
Mengetahui:
Setuju Dibayarkan
Pejabat Pembuat Komitmen,
NASRIATY N, ST., MAP
NIP : 19740514 200604 2 019
 
Yang membayarkan :
Bendahara Pengeluaran Pembantu
NURMIAH, SE
NIP. 19780829 200902 2 004
Majene, .......................
 
Yang Menerima
DYAH AMBARSARI
NO RINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN
JUMLAH Rp 0
 
Telah dibayar uang sejumlah
Rp
-
Majene, .......................
Telah diterima uang sejumlah
Rp
-
Yang Menerima
DYAH AMBARSARI
Ditetapkan sejumlah : Rp -
Yang telah dibayarkan semula : Rp -
Sisa kekurangan : Rp -
 
 
Menyetujui :
Pejabat Pembuat Komitmen,
NASRIATY N, ST.,MAP
NIP : 19740514 200604 2 019
Kop Surat Bawaslu
SURAT PERINTAH BAYAR
Tanggal : .......................
Nomor : /SPBy/SR-01/ /2026
Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku Pejabat Pembuat Komitmen memerintahkan Bendahara Pengeluaran agar melakukan pembayaran sejumlah :
Rp
-
Terbilang
: ( Nol )
Kepada : DYAH AMBARSARI
Untuk Pembayaran : Bayar Perjalanan Dinas dalam rangka koordinasi
Atas Dasar :
1.
Surat Tugas (ST)
 : Nomor.
2.
Surat Perjalanan Dinas
(SPD)
 : Nomor. SPD-99092934
Dibebankan pada :
Kegiatan, output, MAK :
Kode Akun : 0
Setuju/lunas dibayar, tanggal,
Bendahara Pengeluaran Pembantu
NURMIAH, SE
NIP. 19780829 200902 2 004
Diterima tanggal,
Penerima
DYAH AMBARSARI
 
a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen
NASRIATY N, ST.,MAP
NIP : 19740514 200604 2 019
CEK LIST
KELENGKAPAN DOKUMEN ...
BAWASLU KABUPATEN MAJENE
TAHUN ANGGARAN ...
URAIAN :
...
LS BENDAHARA
LS REKENING MASING-MASING
VERIFIKATOR PPK/PPTK PPSPM
TANGGAL
ADA TIDAK ADA TIDAK
SPBy
KWITANSI RAMPUNG
DPR
UNDANGAN
SURAT TUGAS
SPD YANG SUDAH DIOTORISASI
BOARDING PASS
TIKET PESAWAT
BILL HOTEL/PERNYATAAN TIDAK MENGINAP
Catatan Khusus :
Majene, ...
Verifikator,
NURMIAH
Catatan Khusus :
Majene, ...
Bendahara Pengeluaran,
NURMIAH
Catatan Khusus :
Majene, ...
Pejabat Pembuat Komitmen,
NASRIATY N, ST.,MAP
Catatan Khusus :
Majene, ...
PPSPM,
JAKA SUPRIANTO, SE
Kop Surat Bawaslu
DAFTAR PENGELUARAN RIIL
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama:
NIP:
Jabatan:
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor: Tanggal . Dengan ini kami nyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi:
NO URAIAN SATUAN Rp. JUMLAH
2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui:
Pejabat Pembuat Komitmen,
NASRIATY N, ST., MAP
NIP : 19740514 200604 2 019
Majene,
Pelaksana SPD
Kop Surat Bawaslu
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGINAP
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama:
NIP:
Jabatan:
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya penginapan Dinas dalam rangka koordinasi dengan Surat Perjalanan Dinas Nomor: tanggal dihitung menggunakan tarif 30% dari batas SBM dalam peraturan yang berlaku:
2. Perhitungan tersebut adalah sebagai berikut:
I.Tanggal tidak menginap di Hotel:
II.Kabupaten / Kota:
III.Tarif Penginapan 30% Menurut Batas SBM:Rp
IV.Perhitungan Malam:Rp
V.Alasan:
3. Apabila dikemudian hari dinilai oleh auditor terdapat kelebihan atas pembayaran tersebut, saya bersedia untuk menyetor kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk menjadi bahan seperlunya.
Majene,
Pelaksana Perjalanan Dinas
Notifikasi